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x7x7x7x7任意槽2024基础-作者：史晨瑾编辑：王晨来源：深蓝观2023 年，惠民保发展正处于拐点之时，于保荣在电脑论文文档中敲下一则预言。这位对外经济贸易大学保险学院的教授，脑海中设想出两条分叉的路径。可以二选一，但若不沿着这两条路走，惠民保将难以为继——第一条路，政府继续强力支持，惠民保成为第二个城乡居民大病保险，保险公司没有利润，很可能亏损严重；第二条路，政府不支持，回归商业健康保险的本质，按保险精算的原则厘定费率和赔付原则。三年光景走过。这款政商结合、在于保荣眼里属于 " 夹生 " 的事物，演化出第三种混沌形态：" 说不清谁是主体，是政府、保险公司还是 tpa（第三方公司）？没有人负责兜底，惠民保发展陷入停滞。" 这是于保荣未曾设想过的。大浪淘沙之下，全国累计推出的 313 多款惠民保，截至 2025 年 7 月正常运营的剩余 202 款，停售 111 款。留下来的产品，规则被 " 吃得越来越透 "。健康人退保、带病人群留存，逆向选择叠加 " 保险移民 "，多地赔付率居高不下。120～130% 的赔付率，这意味着保险公司每收 100 元保费，仅赔付就要支出 120～130 元，尚未计算运营和渠道成本，产品本身已经陷入承保亏损。在赔穿的案例之外，更容易被忽视的，是官方在逐步淡出。政策不确定性之下，越来越多的地方医保部门不再强力支持，参保率也不再纳入地方绩效考核。行政推力消失，参保人数随之下滑，留下来的保司难有动力继续承接。 惠民保本身，是介于强制性社会保险和自愿性商业保险之间的产物。这种 " 半强制 " 的基因决定了它对行政力量的依赖——一旦政府不再站台推动，参保基础便会松动，产品的可持续性也随之承压。 按业内的划分，惠民保一个政策周期持续三年，2027 年是 3.0 版的尾声。当药品名单收缩，药企竞争加剧，tpa 利润下降，再保退出，这个曾在 2021 年站上 1.4 亿人参保高点的 " 国民保险 "，未来将何去何从？ -01-两地惠民保医保退场，参保规模大幅萎缩 2026 年惠民保投保季刚刚收官，a 市的数据有些惨淡，相较于去年，参保人数骤降了 35%。熟悉该项目的商保从业者吴敏（化名）对这一结果颇感无奈。据她介绍，和其他产品一样，a 市的惠民保的参保群体本身发生了大的变化，健康体退出，带病体逆向选择，灵活用工加剧了保险移民。像一锅大杂烩，惠民保装的东西越来越多。不会生病的人觉得用不到，不会购买，患者却觉得赔得越来越少。惠民保的吸引力正与日缩减。但共性问题之外，还有另一重结构性的原因。吴敏透露，自 2025 年起，该地的医保局就不再强推惠民保产品。早在 2024 年初，国家金融监管总局、国家医保局发布的《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》中就明确规定，各地开展惠民保应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。" 原来是正向激励，现在变成了反向激励。一些地方医保局淡出了相关工作。" 资深行业专家张瑞表示。隔壁的 b 市也遭遇了同样的经历。两地在医保局淡出后，原本 57%、70% 的参保率，两年间分别骤降了 29.8%、42.4%，成为省内降幅最高的两个地级市。地方医保局逐渐淡出，暴露出一种更深层次的尴尬。 推动参保率的两根支柱，一根是行政动员——医保部门多部门联动，企事业单位、政府部门以团险形式全员投保。另一根支柱，是医保的真金白银——截至 2022 年 11 月，全国有 80 个惠民保项目支持职工医保个人账户为家人投保，累计参保近 9000 万人次、保费超 100 亿元，占总保费的比例超过 80%。在浙江，2026 年医保个账购买惠民保的资金为 12.62 亿元，占 34.16 亿总体保费的 37%。在于保荣看来，各省医保局当初选择下场，也未必是深思熟虑的结果。2022 年刚过春节，北方地市的一位医保部门人士告诉他，该市不做惠民保。理由很具体：市政府门口常年有呼吁提高罕见病、肾透析保障的人群，" 一旦让惠民保承载太多期待，这方面的呼声会扩大很多倍，保险承担不了。"但第二年，该市却开始设计本地的惠民保产品。医保局长表示，" 再过一两年大家都会开始做，哪个地方不做、哪个地方的医保就会落后。"尽管在于保荣的学术推演中，惠民保并不是一款符合保险理论、能持续下去的产品，但在大潮之下，加入的省份越来越多。不过，推动参保率的两根 " 医保支柱 "，其合法性的达摩克利斯之剑一直悬在头顶。围绕惠民保，国家医保局等部门前后发布了四版征求意见稿，但正式的政策文件始终没有落地。在各地轰轰烈烈入场动员后没两年，惠民保短板显现，退场成了多数地方医保局的共同选择。吴敏了解到，除了 ab 两市之外，其他地方医保局也有也有减少行政推动、回归自愿参保原则的意向。例如，2024 年，浙江省医保局明确不再将浙里惠民保投保率纳入对地市的绩效考核，各地市同步取消向下传导的参保率任务、不再对区县考核参保率。参保规模萎缩后，赔付率正逐步推高。" 之前地方医保‘站台’推动，在普及率比较高的情况下，产品赔付率能控制在 93%～95%。现在参保群体发生变化，叠加规模减少，赔付率可能在 135~150% 的区间。未来能否继续用医保个账购买惠民保，仍是未知数。" 吴敏表示。-02-保司承压，tpa失势，药企准入白热化随着地方医保淡出，产业链条上的保司和再保险公司、tpa 公司、药企，每一个利益主体都感受到压力。赔付率居高不下，兜底的是保司。吴敏概括了保司处境的演变。在惠民保 1.0、2.0 时代，她所负责的惠民保产品赔付率控制在 90% 左右，加上服务成本，综合成本约 103%～105%，保司略亏一点，但有规模效应和资金运用，是可以接受的。但到了 3.0 时代，保障范围扩展，赔付率冲高至 120～130%，服务运营成本居高不下，保司难以承受，各家逐步退出共保体。保司之外，再保险公司退出的理由则更加充分。" 原保市场赔成这样，风险就变成确定的了，再保肯定不会承接，这不符合他们测算成本的逻辑。" 吴敏说。在她的观察里，" 再保的条件变得很苛刻 "。压力传导到产品本身。据复旦大学许闲教授团队统计，截至 2023 年 11 月，全国 284 款惠民保中 73 款停售，占比 25.7%，到 2025 年 7 月，全国累计推出的产品已达 313 款，正常运营的只剩 202 款——超过三分之一退了场。活下来的产品里，利益主体的话语权正重新分配。tpa（third party agency，第三方服务机构）是惠民保最早的操盘手——产品设计、特药目录、理赔经办，均由 tpa 负责，保司更像是单纯的出资方。从保费里抽手续费，又向药企收销售费用，是 tpa 的运营逻辑。一位资深行业专家分析，tpa 的潜在营收至少有四块：自己兜底方案的营收、药企进清单的费用、个别药品的返点折扣，以及顺手做掉的经纪业务和健康管理服务。在上述专家看来，惠民保 " 阶段性是有惠民价值的 "，但本质上，" 它是 tpa 给药企画饼、收钱用的。它给药企、当地政府和老百姓带来的价值，都远不如给 tpa 带来的大——这也是为什么它不够 sustainable（可持续）。"保司不会一直甘愿当"出资方"。3.0时代赔付率冲高后，保司开始自建精算团队，把方案设计和目录制定两项核心权力逐步收回，tpa的存在感越来越弱。 链条的另一端，是药企。药品能否进惠民保目录，进一步决定了患者能否报销，药品的销量能否上涨。近些年，药企明显感觉到，惠民保准入的窗口越来越窄了。 "前年可以开放20个名额给新增药品，今年只有10个，再过一段时间只有5个。"一位药企从业者表示，" 罕见病的准入是比较激烈的，肿瘤可能只是比罕见病稍微好一点，但大趋势不变。"每个城市的惠民保特药目录，通常只有三五十个品种，一城一策。例如，a 地方有公开流程，递材料、组织专家评审，甚至企业现场协商；b 地方，可能由共保体根据情况自行决定，有些地方企业也可以去申请。从业务端来看，惠民保对药品的销量增长帮助可能较为有限。但是在医保没有进产品之前的自费窗口期里，企业总是要想尽各种办法帮助患者减轻支付压力。而现在能接纳带病体的、可保可赔的保险产品极其有限，惠民保是不少药企为数不多的抓手。-03-穿越死亡螺旋按业内的划分，惠民保基本上一个政策周期跑三年，2027 年处于 3.0 版的尾声。在诞生之初就伴随着死亡螺旋争议的惠民保产品，能否存续到 4.0 版？但惠民保并非全线溃败，至少在浙江，这条路走得通。在浙江省医疗保障研究会副会长王平洋看来，浙江省的惠民保已经打破了死亡预言。过去五年，他一直在跟踪浙江全省 11 个市的惠民保数据。浙江省的保费接近全国的五分之一，其曲线的起伏涨落，几乎是整个行业潮汐的缩影。2021 年，浙江省惠民保起步，2247.75 万人投保。两年后投保人数冲到 3280 万的峰值，投保率 58.81% ——这是惠民保在浙江的高光时刻。随后，数据开始跌落。2026 年，全省投保 2234.77 万人，投保率 38.84%，较峰值少了约 1045 万人，降幅约三成。王平洋分析，减少的是 " 被动参保 " 的部分，留下来的是 " 主动参保 " 的人群，是真正觉得惠民保有用的人。浙江省惠民保的资金结构印证着这一点，2026 年，集体或企业出资减少 17.28%，财政出资减少 6.80%，两项合计占当年保费降幅的七成多。个人自有资金 13.12 亿元不降反增。也就是说，人数下降31.9%，保费只降了13.3%。全省人均保费，从约120元涨到了约153元，续保率也从72.68%回升到82.45%，对冲了人数下降的缺口。 投保率最高的金华、丽水、杭州，投保人数降幅分别只有 1.56%、0.27%、5.62%，续保率达到 94.99%、91.27%、87.86%。" 说明这件事情老百姓已经接受了，有粘性了。" 王平洋表示。浙江惠民保一个重要的转型思路是"分层"，原版惠民保被拆分成基础档和升级档。其中基础档维持每年 150 元的价格，保基本和广覆盖，最高保额 320 万元，涵盖医保目录内外自付费用、特药和罕见病药品。另一方面，升级版 300 元，最高保额提升至 470 万元，在基础版之上增加了海外特药、car-t 治疗、质子重离子医疗，以及住院手术津贴。有特药需求的人群流向升级档，自愿多付、风险自担，不会把高赔付压力传导给整个资金池。分档选缴 2025 年在杭州、嘉兴、绍兴、衢州四地试点，2026 年扩到六地，明年，11 个市都将推出升级版。2026 年，升级版投保 183.29 万人，占六地总投保人数的 16.78%。" 我觉得并没有像有些专家说的，很快就会进入死亡螺旋——它活得好好的。" 王平洋说，" 我们判断 2027 年会更好，投保人数可能会少一点，但保费会增加。"用升级版提升保费收入，同时控制罕见病等重大疾病的理赔上限，是浙江省惠民保的存续策略。 此前，某地惠民保因特效药 " 法布赞 " 去年赔付额超过 4500 万元，将药品剔除新版名单。在张瑞看来，赔付额暴涨的原因在于，产品最初设计对特药大范围、高额度报销。例如法布赞药品每年全额报销 50 万元，这也导致法布雷病患者跨城涌来。相较而言，浙江惠民保针对 " 法布赞 " 药品每年设置 15 万元上限，不会造成大规模保险移民，整体赔付率控制在 87% 左右。2026 年，全省总计 102.48 万人获赔，人均赔付 3049 元。不过，浙江的这套打法未必能简单复制。分层选缴、为高赔付特药设理赔上限，本质上是精算和产品设计技术，理论上任何地方都能照搬。但它能奏效，建立在几个前提上：浙江保费体量接近全国五分之一，参保基数够大、居民支付能力够强，个人自费部分才能在集体和财政出资减少时不降反增；金华、丽水、杭州这些续保率超九成的城市，本身健康人群留存率就高